“出了交通事故重伤昏迷，未能在第一时间通知保险公司，保险公司能以此为由拒赔吗？”近日，通辽铁路运输法院审理的一起意外伤害保险合同纠纷案件，就明确了保险合同中“及时报险义务”的边界和例外情形。

2024年6月，马某驾驶车辆与路边树木发生碰撞后昏迷，周边群众拨打了急救电话并报警，交警部门出警后针对此次事故出具了《道路交通事故证明》。事故发生后，经医院诊断，马某有多发性大脑挫裂伤、高位截瘫、脊髓损伤等伤情。马某住院期间产生医疗费用共计16余万元，当其家属与保险公司协商理赔时，保险公司以马某未及时报险等理由拒绝理赔。

法院经审理认为，马某作为案涉保险的投保人和被保险人，在发生交通事故后即被送医治疗，结合其受伤情况，其不具备第一时间通知保险人的条件，不能认定系因故意或重大过失未履行及时报险义务。其家属虽也未第一时间通知保险公司，但交警部门在接到报案后及时组织了事故调查工作，并出具了《道路交通事故证明》，能够确认保险事故发生的基本事实。同时，结合马某提供的历次诊疗记录，能够认定其因保险事故连续接受治疗的经过，足以确认保险事故及损失之间存在直接的因果关系。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条之规定，认定保险公司的此项拒赔理由不能成立。最终，根据全案情况，法院判令由保险公司向马某承担保险责任。

法官说法：

及时报险义务，简单来说就是当保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人应及时通知保险公司，使得保险公司能够第一时间勘查事故现场、收集证据，准确判断事故的性质、原因和损失大小。如果迟迟不报，现场可能被破坏、证据可能灭失，保险公司就很难查清事实，理赔也就无从谈起。《中华人民共和国保险法》第二十一条对此亦有明确规定，可见“及时报险”属于法定义务。但根据法律规定，也并不意味着未及时报险保险公司就一定有权拒赔。关键需要判定未及时报险是否因为“故意”或“重大过失”，以及事故事实和损失是否能通过其他途径确定。

首先，确因客观原因无法及时通知的，不属于“故意”或“重大过失”。本案中，马某驾驶车辆发生单方事故后身受重伤，当场被送往医院抢救，诊断为高位截瘫等严重伤情。这种情况下，他本人不具备第一时间通知保险公司的条件，不能认定其具有故意或重大过失。其次，虽未及时通知，但通过其他证据能锁定事故事实和因果关系的，保险公司亦应当承担保险责任。本案中，虽然马某和家属没在第一时间通知保险公司，但交警部门接到报案后及时介入，勘查了现场并出具了《道路交通事故证明》，确认了事故发生的基本事实。同时，马某的住院病历、诊断证明、医疗费票据等证据，清晰记录了他从事故发生到连续治疗的全过程，足以证明其因事故导致意外受伤的直接因果关系。基于以上分析，法院最终认定保险公司不应以马某未及时报险导致事实无法查清为由拒赔。

法官提醒，遇到保险事故要做好以下3点：

1.如果事故发生后身体条件允许，应尽快通知保险公司，说明事故时间、地点、原因和损失情况，方便保险公司及时核查。

2.如自己不能报险，可以找人代报。若受伤无法亲自通知，可让家属、同行人员或处理事故的交警帮忙联系保险公司，避免因无人通知引发争议。

3.妥善保存事故现场照片、交警出具的事故认定书、医院的诊断记录、医疗费票据等，这些都是后续理赔的重要依据。

（冯晓宇）